Фонд соціального страхування України інформує

"Гроші ходять за людиною" – нові принципи й підходи у роботі Фонду соціального страхування України

З 1 січня 2018 року набрав чинності новий Порядок направлення застрахованих осіб на лікування в санаторно-курортні заклади за рахунок коштів Фонду соціального страхування України

Законом України “Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування” від 23.09.1999 № 1105-ХІV (далі – Закон № 1105) визначено право застрахованих осіб на отримання послуг з медичної реабілітації за рахунок коштів Фонду соціального страхування України.

З 01 січня 2018 року набула чинності постанова правління Фонду від 13.07.2017 № 39 “Про затвердження Порядку відшкодування витрат за надані соціальні послуги з лікування застрахованих осіб та членів їх сімей після перенесених захворювань і травм у реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів за рахунок коштів Фонду соціального страхування України” (далі – Порядок), згідно з якою застраховані особи та члени їх сімей після перенесених захворювань і травм мають право отримати відновлювальне лікування в реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів за рахунок коштів Фонду.

Порядком запроваджено новий механізм забезпечення застрахованих осіб соціальними послугами з лікування в реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів після перенесених захворювань і травм та визначено нові принципи й підходи в роботі Фонду. Так, усю необхідну роботу, пов’язану з підготовкою та оформленням документів, необхідних для отримання застрахованою особою послуг із відновлювального лікування, будуть здійснювати працівники відділення Фонду.

Медична реабілітація призначається пацієнтам після закінчення гострого періоду захворювання в разі наявності обмежень життєдіяльності та виконання трудової діяльності і спрямована на відновлення здоров’я застрахованої особи та повернення її до суспільно-корисної праці, профілактики ускладнень хвороб та зменшення витрат на допомогу по тимчасовій непрацездатності.

Лікування відбувається за такими профілями медичної реабілітації:

Нейрореабілітація:

- підгострий період інсультів (після оперативних втручань на судинах мозку або без них);

- підгострий період черепно-мозкових травм.

М’язово-скелетна реабілітація:

- підгострий період після операцій на опорно-руховому апараті (ортопедичних, травматологічних);

- підгострий період опіків.

Кардіо-пульмонарна реабілітація:

- підгострий період інфаркту міокарда (після оперативних втручань на судинах серця або без них);

- стан після пролікованої нестабільної стенокардії (після оперативних втручань на судинах серця або без них);

- підгострий період після операцій на серці;

- підгострий період після операцій на легенях, у тому числі з приводу гнійних процесів нетуберкульозного характеру;

- цукровий діабет.

Медико-психологічна реабілітація учасників АТО:

- порушення адаптації;

- розлади, по’вязані зі споживанням їжі;

- неорганічні розлади сну;

- соматоформні розлади;

- неврастенія.

Реабілітація після оперативних втручань на органах зору:

- підгострий період після оперативних втручань на органах зору.

Реабілітація при порушенні перебігу вагітності:

- ускладнена вагітність.

Інша (соматична) реабілітація:

- підгострий період після оперативних втручань на органах травлення;

- підгострий період після оперативних втручань на органах сечостатевої системи (оперативного та інструментального видалення каменів із нирок і сечових шляхів, ударно-хвильової літотрипсії);

- підгострий період після оперативних втручань на жіночих статевих органах.

Застрахована особа має право на лікування в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу відповідно до медичних показань за рекомендацією лікуючого лікаря та за наявності висновку лікарсько-консультативної комісії (далі – висновок ЛКК) лікувально-профілактичного закладу.

Застрахована особа з порушенням перебігу вагітності може направлятися в реабілітаційне відділення санаторно-курортного закладу безпосередньо із жіночої консультації.

Механізм отримання реабілітації для застрахованих осіб:

Заклад охорони здоров’я, де застрахована особа перебуває на лікуванні, протягом доби з моменту надання висновку ЛКК, інформує орган Фонду за місцем обліку закладу охорони здоров’я як страхувальника, про потребу зазначеної особи в подальшому лікуванні в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу із зазначенням профілю.

Уповноважений представник органу Фонду відвідує застраховану особу в закладі охорони здоров’я, де перебуває зазначена особа на стаціонарному лікуванні, не пізніше наступного дня з моменту повідомлення про страховий випадок для оформлення заяви.

Представник відділення Фонду має отримати такі документи:

- від закладу охорони здоров’я – висновок ЛКК про необхідність направлення на лікування в реабілітаційне відділення санаторно-курортного закладу з визначеним терміном лікування;
- від застрахованої особи (після перенесених захворювань і травм) – заяву про забезпечення реабілітаційним лікуванням.

Під час оформлення документів застрахована особа повинна пред’явити представнику Фонду оригінали паспорта, свідоцтва про народження дитини (у разі необхідності отримання послуг із реабілітаційного лікування дитиною), довідку про безпосередню участь особи в АТО (у разі отримання послуг із медико-психологічної реабілітації учасників АТО).

Застрахована особа має право вибору санаторно-курортного закладу відповідно до рекомендацій лікуючого лікаря та комісії ЛКК.

Наказом виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України затверджено Перелік санаторно-курортних закладів у розрізі медичної реабілітації для відшкодування витрат за надані застрахованим особам послуги із реабілітаційного лікування, який оприлюднено на офіційному веб-сайті Фонду (http://www.fssu.gov.ua/fse/control/main/uk/publish/article/952253).

На підставі отриманої від закладу охорони здоров’я інформації про потребу в подальшій реабілітації хворого, який перебуває у них на лікуванні, орган Фонду надсилає санаторно-курортному закладу заяву такої особи для узгодження можливості прийому її в санаторій. Після отримання згоди про надання послуг із реабілітаційного лікування укладається тристоронній договір (між застрахованою особою, органом Фонду та санаторно-курортним закладом) з узгодженою датою заїзду.

Договір є документом, що надає право застрахованої особи на отримання послуг із реабілітаційного лікування в санаторно-курортному закладі. В договорі обов’язково зазначається профіль медичної реабілітації, термін лікування і дата початку лікування.

Під час прибуття до санаторно-курортного закладу застрахована особа зобов’язана пред’явити паспорт, свідоцтво про народження дитини (у разі направлення на лікування дитини) та надати:

- три примірники Договору;
- виписку з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 27/о, затверджена наказом МОЗ України від 14.02.2012 №110);
- обмінну карту пологового будинку, пологового відділення лікарні (форма № 113/о, затверджена наказом МОЗ України від 13.02.2006 № 67) у разі направлення вагітної;
- відкритий листок непрацездатності (виданий безпосередньо у стаціонарному відділенні закладу охорони здоров’я) відповідно до інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність та оформлений згідно з Інструкцією про порядок заповнення листка непрацездатності, затвердженою наказом МОЗ України від 03.11.2004 № 532/274/136-ос/1406.

Після завершення курсу реабілітаційного лікування орган Фонду згідно з актом приймання-передачі та рахунком перераховує санаторію вартість фактично наданих послуг.

Постановою правління Фонду соціального страхування України від 14.12.2017 № 71 затверджені граничні розміри витрат на відшкодування вартості одного ліжко-дня лікування в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу для застрахованої особи або члена її сім'ї (дитини в супроводі одного із застрахованих батьків, або застрахованої особи, яка їх змінює (опікуна, піклувальника) на 2018 рік: для застрахованої особи – 600 грн (з ПДВ), для супроводжуючої особи - 420 грн (з ПДВ).

Слід мати на увазі, що у разі перевищення їх вартості над граничними розмірами витрат, застрахована особа самостійно сплачуватиме різницю коштів на рахунок санаторно-курортного закладу.

Отримати більш детальні роз’яснення можна особисто, звернувшись до відділу профілактики виробничого травматизму та медико-соціальних послуг Кременчуцького відділення управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Полтавській області з понеділка по п’ятницю, кабінет № 2 (м. Кременчук, вул. Європейська, 68А).